1. melléklet

Adatszolgáltatást igénylő lap

Igénylő személy vagy szervezet neve:

Igénylő szervezet esetén a vezető neve, beosztása:

Igénylő címe:

Igénylő telefonszáma:

Igénylés időpontja:

Az adatszolgáltatás kért módja:
- levél:		postacím:
- fax:		faxszám:
- on-line:	e-mailcím:

Igényelt adatok fajtája (személyes, közérdekű): 

A kért adatok: 

Adatigénylés jogalapja, kapcsolódó dokumentumok felsorolása: 

	igénylő aláírása	

Az adatigénylés ügyintézését ellátó hivatali szervezet tölti ki!

A kért adatok ……. példányszámban kiadhatók.

Adatszolgáltatás időpontja: 

Adatszolgáltatást teljesítő személy: 

Engedélyezés időpontja: 

Engedélyező aláírása: 

	jegyző